Integrale aanpak voor personen met een Ernstig Psychiatrische Aandoening (EPA)
1,6% van de bevolking heeft een ernstige psychiatrische aandoening
€35.000 per EPA-cliënt verdeeld over Zvw, Wlz en gemeentelijke ondersteuning per jaar (zonder integrale aanpak)
10 jaar gemiddelde zorgduur voor inwoners met een EPA
Waar zien we kans voor verbetering?
Dat EPA-cliënten nu nog te vaak in een lappendeken van zorg en loketten terechtkomen, heeft alles te maken met de manier waarop hulp is georganiseerd. GGZ-behandeling, participatie, wonen, inkomen en veiligheid zijn gescheiden systemen met eigen processen en financiering. Afstemming kost tijd, signalen worden gemist en cliënten krijgen meerdere plannen en hulpverleners naast elkaar.
De integrale EPA-aanpak maakt hier het verschil door samenwerking niet meer vanuit verschillende domeinen te organiseren, maar door domeinoverstijgende teams op te zetten. Daarmee wordt domeinoverstijgend samenwerken de norm: één team rondom de cliënt, korte lijnen en gezamenlijke verantwoordelijkheid.
Voorbeeldcasus – Marco
Onderstaand lees je het verhaal van Marco. Deze casus geeft je inzage in wat de integrale aanpak kan betekenen voor mensen met een ernstig psychische aandoening.
Marco is 34 jaar en heeft al jaren te maken met psychoses en periodes van verslaving. Hij woont zelfstandig, maar raakt steeds opnieuw in de problemen: huurachterstanden, spanningen met buren en terugkerende crisissituaties. Elke keer volgt een opname, waarna hij weer terugkeert naar huis — zonder dat de onderliggende problemen echt zijn aangepakt.
Wanneer Marco wordt aangemeld bij een FACT+-team verandert dat patroon. Tijdens een gezamenlijke intake heeft Marco contact met zowel een regiebehandelaar als een medewerker uit het sociaal domein. Samen met Marco brengen zij niet alleen zijn psychiatrische klachten in kaart, maar ook zijn financiële situatie, woonstress en daginvulling.
Er komt één integraal herstelplan. Schulden worden aangepakt, er komt begeleiding bij wonen en dagstructuur, en de behandeling wordt hierop afgestemd. Omdat het team dagelijks samenwerkt, wordt verslechtering sneller gezien en direct opgepakt. Marco blijft kwetsbaar, maar crises blijven uit. Voor het eerst in jaren ervaart hij rust en perspectief.
Wat is er nodig?
Het verhaal van Marco laat zien dat EPA-cliënten vooral samenhang, snelheid en continuïteit nodig hebben. Dat vraagt om:
- Eén integraal team waarin ggz-professionals en sociaal-domeinmedewerkers dagelijks samenwerken
- Eén gezamenlijke route: gezamenlijke aanmelding en selectie, één intake, één herstelgericht behandel- en ondersteuningsplan en werken vanuit één dossier
- Versnelling van ondersteuning: sociaal-domeinmedewerkers in FACT+ hebben mandaat om snel indicaties toe te kennen
- Voldoende capaciteit sociaal domein: een FACT-team heeft gemiddeld 200–250 cliënten in beeld. Om de caseload integraal te bedienen is voldoende FTE maatschappelijk werk per FACT-team nodig
- Heldere bestuurlijke en werkafspraken, veilige gegevensdeling en ruimte voor lokaal maatwerk
Onze aanpak
Het opzetten van een integraal EPA-team doen we via een stapsgewijs implementatiepad. We draaien eerst een pilot, voordat het team structureel wordt ingebed:
Kennismaking (3–6 maanden)
Verkennende gesprekken om te bepalen of het opzetten van een integrale EPA-aanpak passend en mogelijk is.
Verkenning (±4 maanden)
In beeld brengen van de doelgroep, kosten, bestaande samenwerking en benodigde aanpassingen. Dit leidt tot een businesscase en implementatievoorstel.
Implementatie (3–5 maanden)
Invoering van de integrale werkwijze, met ruimte voor lokale accenten binnen de vastgestelde uitgangspunten.
Pilot (1–2 jaar)
Teams werken volgens de EPA-aanpak. Resultaten worden gemonitord en gebruikt voor besluitvorming over structurele inbedding.
Structurele uitvoering en doorontwikkeling
De integrale EPA-aanpak wordt een vaste manier van werken. EHdK blijft ondersteunen bij leren, evalueren en bijsturen.
Waar staan we nu?
Integrale teams voor EPA-cliënten zijn niet alleen noodzakelijk, maar ook uitvoerbaar. In Friesland zijn inmiddels acht integrale teams actief. De EPA-aanpak is daar sinds 2020 uitgegroeid tot een robuuste, domeinoverstijgende standaard die landelijke aandacht krijgt.
Ook buiten Friesland krijgt deze werkwijze navolging. In verschillende regio’s wordt gewerkt aan het ontwikkelen of doorontwikkelen van vergelijkbare samenwerkingen. Zo laat de gemeente Tilburg met twee integrale EPA-teams zien dat domeinoverstijgende samenwerking leidt tot eerder signaleren, meer directe tijd voor cliënten en meer werkplezier voor professionals. In de regio’s Midden-Brabant en West-Brabant-Oost is onder de noemer van het IZA Transformatieplan Samen Mentaal Sterk vastgesteld dat ook andere gemeenten deze aanpak gaan hanteren.
Daarnaast is EHdK betrokken bij de verdere verspreiding en ontwikkeling van deze integrale aanpak in andere delen van het land, waaronder de Gooi- en Vechtstreek en Drenthe. In Drenthe wordt binnen het transformatieplan Gezonde Marke gewerkt aan het versterken van de integrale werkwijze voor deze doelgroep. Hiermee groeit de beweging richting een landelijk dekkend netwerk van integrale EPA-zorg.
Voorbeeld: Integrale aanpak EPA-doelgroep (Friesland en andere regio’s)
In Nederland leeft een aanzienlijke groep mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA), vaak in combinatie met problemen op meerdere leefgebieden zoals wonen, werk, inkomen en sociale relaties. Voor deze inwoners is integrale zorg en ondersteuning geen luxe, maar een noodzakelijke voorwaarde om echt vooruit te komen.
In Friesland wordt hier al jaren gericht aan gewerkt. GGZ Friesland, Verslavingszorg Noord Nederland (VNN), zorgverzekeraar Zilveren Kruis en meerdere gemeenten zijn samen gestart met een integrale aanpak voor deze doelgroep. Binnen deze aanpak werken professionals uit de GGZ, het sociaal domein en de verslavingszorg intensief samen in zogeheten FACT-teams. Zij vormen één team, werken vanuit één locatie en dragen gezamenlijk verantwoordelijkheid voor één caseload. Dit maakt het mogelijk om inwoners samenhangend en dichtbij te ondersteunen.
De aanpak heeft zich inmiddels in meerdere Friese gemeenten bewezen en wordt verder uitgebreid. Het model is daarnaast opgenomen in het IZA Transformatieplan ‘Mentale Gezondheid & Veerkracht’, met als doel om deze manier van werken de komende jaren provinciebreed beschikbaar te maken.
Voorbeeld: Van pilot naar geïntegreerde EPA-werkwijze (Tilburg)
In Tilburg werkten we samen met GGz Breburg, de gemeente Tilburg en zorgverzekeraars CZ en VGZ aan de ontwikkeling en implementatie van een nieuwe werkwijze voor inwoners met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA). Aanleiding was de behoefte om zorg en ondersteuning beter op elkaar aan te laten sluiten. In de praktijk waren vaak meerdere professionals betrokken vanuit verschillende organisaties en financieringsstromen, wat leidde tot versnippering en minder effectieve ondersteuning.
Samen met professionals uit de FACT-teams en medewerkers van de gemeente verkenden we hoe een geïntegreerde FACT+ werkwijze eruit kan zien die past bij de Tilburgse praktijk. Daarbij ging het niet alleen om de inhoud, maar juist ook om de vraag hoe deze nieuwe manier van werken daadwerkelijk landt en gedragen wordt door alle betrokken partijen.
Wij begeleidden het traject van ontwerp tot implementatie. We brachten structuur in het proces, organiseerden en begeleidden werksessies en zorgden dat zowel professionals als bestuurders op het juiste moment betrokken waren. Door samenwerking actief te faciliteren en besluitvorming zorgvuldig voor te bereiden, werkten we stap voor stap toe naar een gezamenlijke aanpak.
Dit resulteerde in de start van een geïntegreerd FACT+ team, waarin professionals uit de GGZ en het sociaal domein samenwerken als één team. Behandeling en ondersteuning zijn hierin samengebracht: van intake en planvorming tot uitvoering en nazorg. Voor inwoners betekent dit één gezamenlijk plan en één aanspreekpunt, wat zorgt voor meer samenhang, betere ondersteuning en een sterker herstelperspectief.
Meer weten?
Wil je sparren over wat FACT+ voor jouw gemeente of regio kan betekenen of over de route naar verkenning en implementatie? Neem contact op met onze collega Pim Candel.